Tennis Elbow

Tennis elbow adalah salah satu injuri yang paling umum terjadi di
lengan,  keadaan ini merupakan permasalahan sehari-hari yaitu suatu kondisi
dimana terdapat nyeri pada bagian luar dari sendi siku yang terjadi karena
pembentukan jaringan abnormal pada otot-otot ekstensor pergelangan tangan
yang akibat adanya kontraksi yang berlebihan (overuse) atau pembebanan
yang terlalu berat dan permukaan radiohumeral yang tidak rata. Keadaan ini
merupakan suatu kondisi yang sulit untuk disembuhkan, merupakan injuri
berulang, dan hanya untuk beberapa minggu atau bulan. Ini merupakan
degeneratif atau respon yang menandakan kegagalan penyembuhan tendon
dari peningkatan produksi fibroblast, vascular hiperplasia, dan collagen yang
tidak teratur pada origo dari ekstensor karpi radialis brevis yaitu struktur yang
paling umum terpengaruh. 

Nyeri pada tennis elbow timbul karena adanya injuri pada tenno
periosteal yang menimbulkan inflamasi akibat trauma atau pekerjaan atau
aktivitas atau kegiatan yang melibatkan tangan dan pergelangan tangan secara
berlebihan. Umumnya pekerjaan atau olahraga yang menyebabkan injuri pada
ekstensor karpi radialis brevis, pada umumnya disebabkan oleh pekerjaan
yang cepat, kontraksi yang berlebihan dan berulang-ulang, dan aktifitas
menggenggam dari pergelangan tangan. Biasanya yang paling dominan
dipengaruhi adalah lengan walaupun dikenal dengan sebutan tennis elbow
kasus ini memiliki prevalensi 1-3 % pada populasi umum, tetapi meningkat
menjadi 19 % pada usia 30-60 tahun dan lebih banyak dan lebih berat pada
wanita. Kondisi ini mempunyai gambaran klinis, keluhan yang utama adalah

 lengan menjadi sakit dan penurunan kekuatan genggaman yang akan sangat
berdampak buruk bagi kegiatan sehari-hari. 
Tennis elbow ini terdiri dari 4 tipe yaitu : Tipe I; ekstensor karpi radialis
longus, Tipe II; ekstensor karpi radialis brevis tenno periosteal dengan
prevalensi 80%, Tipe III; ekstensor karpi radialis brevis tendo muscular
junction, dan Tipe IV; ekstensor karpi radialis brevis muscle belly.

Tetapi yang paling banyak ditemukan adalah tennis elbow tipe II. Karena
dilihat dari stuktur permukaan pada sendi radiohumeral yang tidak rata
sehingga sangat memungkinkan terjadinya cidera, kesalahan melakukan
gerakan seperti genggaman yang kurang baik. Selain itu juga terdapat daerah
kritis dimana daerah tersebut merupakan daerah yang sangat sedikit dialiri
pembuluh darah dimana sistem kapiler dari distal atau proksimal tidak sampai
kedaerah tersebut, sehingga apabila terdapat injury pada bagian tersebut akan
mengakibatkan sulitnya penyembuhan yang dikarenakan nutrisi yang
dibutuhkan untuk perbaikan dibawa oleh darah sedangkan daerah tesebut
sangat sedikit pembuluh darahnya yang berakibat penyembuhan pada daerah
tersebut akan sangat sulit. Hal-hal tersebut yang menyebabkan tennis elbow
tipe II ini lebih banyak terjadi dibanding tennis elbow tipe I, tipe III, dan tipe
IV sehingga perlu penanganan yang lebih efisien dan efektif.

Banyak modalitas yang dapat digunakan untuk penanganan pada tennis
elbow. Salah satunya adalah dengan menggunakan  modalitas ultrasound dan
disamping itu dengan manual terapi yaitu dengan teknis manipulasi transverse
friction, Mill’s manipulasi, dan manual longitudinal muscle stretching.
Ultrasound adalah suatu modalitas terapi yang menggunakan mekanisme
getaran gelombang suara dengan frekuensi 0,7 MHZ dan 3 MHZ yang
berpengaruh pada jaringan interface dengan kedalaman sampai 5 cm.
Pengaruh fisika oleh stimulus mekanis, termis, dan piezoelektrik sehingga
menimbulkan efek terapeutik seperti meningkatkan sirkulasi darah, relaksasi
otot, mengurangi nyeri dan mempercepat proses penyembuhan jaringan.
 
Teknik manual terapi adalah suatu gerakan-gerakan tangan yang ahli
dengan maksud untuk memperbaiki jaringan extensibilitas; meningkatkan
jarak gerak sendi; menyebabkan terjadinya rileksasi, memajukan atau
memanipulasi jaringan lunak (soft tissue) dan sendi-sendi, mengatur rasa sakit;
dan mengurangi pembengkakan pada jaringan-jaringan lunak, peradangan atau
restriction. Prosedur dan modalitas yang digunakan adalah transverse friction,
Mill’s manipulasi, dan manual longitudinal muscle stretching
Transverse friction adalah suatu teknik manipulasi yang bertujuan untuk
memperbaiki sirkulasi darah, menurunkan rasa nyeri secara langsung, melepas
perlengketan jaringan atau mencegah pembentukan jaringan abnormal pada
jaringan lunak. Gerakan transverse friction adalah gerakan dalam, kecil dan
mendasar. Terutama digunakan untuk pengaruh lokal jaringan otot dan
perlekatan sekitar tendon dan otot. Biasanya dilakukan dengan gerakan
berputar, tetapi pada otot dilakukan gerakan transverse atau melintang,
menyilang pada serabut otot. Friction dilakukan  dengan memberi penekanan
dengan permukaan ujung-ujung jari, ibu jari atau jari tengah dibantu  dengan
jari telunjuk. Gerakan friction bervariasi menurut struktur yang diobati, tetapi
pada otot yang gemuk atau tebal perlu tekanan agak dalam. Bila friction
diberikan pada otot, posisikan dalam posisi rileks.

Mill’s manipulasi adalah suatu tehnik manipulasi regangan pada tendo
muskular ekstensor karpi radialis longus, ekstensor karpi radialis brevis dan
sedikit pada ekstensor karpi ulnaris. Gerakan yang dilakukan adalah pronasi
pergelangan tangan, fleksi dan ulna deviasi wrist, dan ekstensi siku dengan ini
diperoleh penguluran jaringan secara maksimal. Dari teknik ini diperoleh
 pengaruh secara aktif berupa penurunan spasme otot, peregangan pada otot
dengan melepaskan perlengketan otot atau tendon.  
Manual longitudinal muscle stretching adalah manipulasi dengan ibu jari
dengan mengulur kearah longitudinal ekstensor karpi radialis longus dan
brevis. Manual longitudinal muscle stretching dilakukan secara pasif oleh
fisioterapi pada siku pasien. Dengan ini diperoleh pengaruh secara pasif
berupa penurunan spasme otot, peregangan pada otot dengan melepaskan
perlengketan otot atau tendon.


Nyeri pada tennis elbow timbul karena adanya injuri pada
tenno periosteal yang menimbulkan inflamasi akibat trauma atau
pekerjaan atau aktifitas atau kegiatan yang melibatkan tangan dan
pergelangan tangan secara berlebihan. Umumnya pekerjaan atau
olahraga yang terkait dengan sobekan yang mikroskopik dan
makroskopik pada ekstensor karpi radialis brevis, pada umumnya
disebabkan oleh pekerjaan yang cepat, kontraksi yang berlebihan
dan berulang-ulang, dan aktivitas menggenggam dari pergelangan
tangan.

Untuk lebih mendalami atau mengetahui patologi dan
penyebab terjadinya nyeri pada siku, maka perlu diperhatikan
aspek-aspek pada struktur sendi siku yang mencakup anatomi
terapan dan biomekanik. Hal ini sangat penting sehingga dalam
pemberian tindakan baik itu dalam modalitas ultrasound maupun
manipulasi dengan transverse friction, Mill’s manipulasi, manual
longitudinal muscle stretching dapat memberikan hasil yang
optimal.

Tennis elbow dapat disebabkan oleh beberapa faktor antara lain :
1) Overuse
Ini disebabkan karena adanya kontraksi otot yang berulang-
ulang dan berat pada otot-otot ekstensor karpi radialis. Contohnya
pada ibu-ibu rumah tangga atau seseorang yang mencuci pakaian.
Ini disebabkan karena gerakan ekstensi pergelangan tangan disertai
pronasi lengan bawah yang berulang-ulang dan kuat pada waktu
memeras pakaian.
2) Trauma
Disebabkan karena adanya kerja otot-otot ekstensor
pergelangan tangan yang secara tiba-tiba dan kuat. Sebagai contoh
pada pemain tenis. Kesalahan yang dilakukan yaitu melakukan
back hand dengan siku menekuk. Dengan posisi lengan demikian,
 otot-otot ekstensor tangan dan pergelangan tangan harus
berkontraksi diluar kemampuannya untuk melakukan back hand
yang berhasil. Akibatnya timbul nyeri setelah melakukan back
hand yang salah. Selain itu hal yang dapat menimbulkan trauma
adalah lemahnya otot-otot pergelangan tangan dan grip atau
pegangan raket yang terlalu besar sehingga menyebabkan
pegangan menjadi labil.
3) Faktor Usia
Pada faktor penuaan, terjadi proses degenerasi. Pada proses ini,
jumlah elastin menurun, kolagen menurun, kelenturan menurun,
jumlah matriks jaringan ikat menurun dan menjadi rapuh, sehingga
mudah menjadi micro rupture. Akibat jumlah kapiler menurun
pada usia lanjut, maka proses penyembuhan menjadi lama dan bila
terjadi degenerasi pada tendon dan adanya pembebanan yang
berlebihan akan terjadi ruptur.

Gejala-gejala yang timbul
1) Semua kegiatan yang melibatkan tangan dan pergelangan tangan
seperti mengangkat beban, mencuci, memeras, mengepalkan
tangan akan terasa nyeri
2) Terdapat nyeri tekan pada epikondilus lateral humeri
3) Pada waktu otot-otot ekstensor pergelangan tangan tidak sedang
aktif,    akan mengalami paraestesia. 

Tipe Tennis elbow
Tennis Elbow dapat dibedakan menjadi 4 tipe, yaitu :
1) Tipe I
Tempat cedera terletak pada origo ekstensor karpi radialis
longus dengan jumlah temuan hanya 10 %.
2) Tipe II
Merupakan tipe yang paling umum, dimana cedera terjadi
pada tempat perlekatan tendon otot ekstensor karpi radialis brevis
pada epikondilus lateralis humeri, dengan jumlah temuan 80%.
Pada stadium awal biasanya daerah cedera dapat segera menjadi
baik, tetapi bila penderita sering melakukan aktifitas yang
menyebabkan tertariknya tendon ekstensor pergelangan tangan,
maka cedera akan terulang kembali dan bahkan lebih berat dari
kondisi semula sehingga pada daerah tersebut timbul peradangan
yang disertai adanya rasa nyeri.
Tipe II ini merupakan daerah kritis dimana sirkulasi darah
rendah, proses penyembuhan lambat dan dapat terjadi reinjuri.
Disamping itu terdapat perlekatan kolagen yang acak, sehingga
menimbulkan nyeri regang.
3) Tipe III
Pada tipe ini, yang mengalami cidera adalah tendon muscle
junction otot-otot ekstensor karpi radialis brevis. Akibat terjadi
kerusakan pada perbatasan jaringan otot dengan tendon, maka akan  
terjadi proses inflamasi yang disusul dengan proses penyembuhan
jaringan. Pada tipe III ini temuan kasus sebanyak 2 %.
4) Tipe IV
Pada tipe ini, yang mengalami cedera adalah perut otot dari
otot-otot ekstensor karpi radialis brevis. Karena sirkulasi darah
yang baik pada lokasi ini, maka penyembuhan dapat berlangsung
lebih cepat. Pada tipe IV ini temuan kasus sebanyak 8 %.
     
5. Proses Penyembuhan Luka
Pada saat tubuh mengalami kerusakan jaringan atau luka, maka
akan terjadi peradangan yang ditandai dengan adanya nyeri, bengkak,
panas, kemerahan, dan gangguan fungsi. Hal ini perlu diuraikan
sehubungan dengan patofisiologi tennis elbow dengan penggunaan
ultrasound, transverse friction, Mill’s manipulasi dan manual longitudinal
muscle stretching.
Adapun fase-fase penyembuhan luka secara fisiologi adalah
sebagai berikut:
a. Fase perdarahan
Fase perdarahan adalah fase yang terjadi antara 20-30 menit setelah
terjadi trauma. Pada tahap ini perdarahan berhenti setelah
dikeluarkannya fibrin untuk menutupi luka. Pada fase ini ditandai
dengan keluarnya hematoma dan keluarnya zat-zat iritan.  
b. Fase peradangan
Fase peradangan adalah fase yang terjadi hingga 24-36 jam setelah
trauma. Fase peradangan aktif ditandai oleh radang tinggi dengan
gejala-gejala nyeri, panas, merah, bengkak dan gangguan fungsi pada
daerah trauma. Pada fase ini terjadi aktualitas nyeri yang tinggi dimana
fase ini sebagai awal dari proses penyembuhan luka. 
c. Fase regenerasi
Pada fase ini terdiri atas 3 fase :
1) Fase proliferasi (2-4 hari)
Pada fase ini ditandai dengan menurunnya rasa nyeri,
jumlah protein pertahanan tubuh banyak dan jumlah fibroblast
meningkat. Pada fase ini juga terjadi rekonstruksi jaringan,
pembentukan jaringan permukaan dan memberikan kekuatan pada
daerah trauma. Selain peningkatan jumlah fibroblast, juga terjadi
peningkatan sel-sel macrophage dan sel-sel endhothelial untuk
membentuk pembuluh-pembuluh darah baru yang dikenal dengan
proses angiogenesis.
2) Fase produksi (4 hari-3 minggu)
Pada proses ini ditandai dengan penurunan proses
pertahanan tubuh, diikuti peningkatan jumlah fibroblast yang
tinggi, telah terjadi perlekatan kolagen dan jaringan granulasi baru
serta peningkatan oksigenisasi pada daerah cedera. Serabut-serabut
kolagen tersusun dan mulai terjadi cross link serta myofibroblast
mulai aktif, sehingga dijumpai pengerutan luka dan ikatan cross
links-nya masih lemah sehingga mudah putus. Setelah tiga minggu
kekuatan cross link-nya mulai kuat dan kemampuan terhadap
regangan meningkat. Beberapa fibroblast yang terbentuk menjadi
myofibroblast akan memberikan efek wound contraction.
3) Fase remodeling (3 minggu-3 bulan)
Fase ini merupakan fase pembentukan jaringan yang
normal. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrous dan kekurangan
vaskuler untuk membentuk jaringan fibrous yang rapat seperti
scarr tissue. Selama 3 minggu kekuatan pada daerah yang cedera
sekitar 15%. Proses ini berlanjut sampai 3 bulan sampai terjadi
pembentukan jaringan yang baru. Jumlah pembuluh darah
berkurang untuk mempertahankan keaslian bentuk jaringan. Arteri,
vena, dan limpa berkembang kembali dan terjadi regenerasi pada
saraf yang kecil.