Cerebral Palsy Diplegic

A.     Pengertian

Cerebral palsy (CP) adalah suatu kerusakan jaringan otak yang menetap tidak progresif, meskipun gambaran klinisnya dapat berubah selama hidup, terjadi pada usia dini dan menghalangi perkembangan otak normal dengan menunjukkan kelainan postur dan pergerakan disertai kelainan neurologis berupa gangguan pada cortex cerebri, ganglia basalis dan cerebellum.

Menurut Shepherd (1995) CP didefinisikan sebagai sekumpulan kelainan otak non progresif yang menyebabkan lesi atau perkembangan yang abnormal pada kehidupan janin atau awal masa anak-anak. Miller dan Bachrach (1998) mendefinisikan CP sebagai sekumpulan gangguan motorik yang diakibatkan dari kerusakan pada otak yang terjadi sebelum, selama dan sesudah kelahiran. Kerusakan otak pada anak mempengaruhi sistem motorik dan akibatnya anak tersebut mempunyai koordinasi yang lemah, keseimbangan yang lemah, pola gerak yang abnormal atau gabungan dari karakteristik tersebut.

Dalam kamus kedokteran dorlan (2005) definisi CP yaitu setiap kelompok gangguan motorik yang menetap, tidak progresif, yang terjadi pada anak kecil yang disebabkan oleh kerusakan otak akibat trauma lahir atau patologi intra uterine. Gangguan ini ditandai dengan perkembangan motorik yang abnormal atau terlambat, seperti paraplegia spastik, hemiplegia atau tetraplegia, yang sering disertai dengan retardasi mental, kejang atau ataksia.

B.      Etiologi

Penyebab terjadinya cerebral palsy dapat dilihat dari sudut pandang kapan terjadinya, yaitu pada saat prenatal, natal dan postnatal.  Kerusakan pada otak saat prenatal terjadi saat bayi masih dalam kandungan. Kerusakannya dapat terjadi disebabkan oleh:

1.      Ibu menderita infeksi atau penyakit saat mengandung, sehingga menyerang otak bayi yang sedang dikandungnya. Misalnya infeksi sypilis, rubella, typhus abdominalis

2.       Kelainan kandungan yang menyebabkan peredaran darah bayi terganggu, tali pusat tertekan sehingga merusak pembentukan syaraf-syaraf dalam otak

3.      Bayi dalam kandungan terkena radiasi, dimana radiasi langsung dapat mempengaruhi sistem syaraf pusat sehingga  struktur dan fungsi terganggu

4.      Rh bayi tidak sama dengan ibunya, dimana Rh (resus) ibu dengan bayi harus sama agar proses metabolism berfungsi normal. Jika berbeda, maka mengakibatkan adanya penolakan yang  menyebabkan kelainan metabolisme ibu-bayi

5.      Ibu mengalami trauma (kecelakaan/benturan) yang dapat mengakibatkan terganggunya pembentukan sistem syaraf pusat

Kerusakan pada otak saat natal terjadi saat bayi dilahirkan. Kerusakannya dapat terjadi disebabkan oleh:

1.      Proses kelahiran terlalu lama sehingga bayi kekurangan oksigen, dimana apabila kekurangan oksigen terjadi dapat menyebabkan terganggunya system metabolism dalam otak bayi dan mengakibatkan jaringan syaraf pusat mengalami kerusakan

2.      Kelahiran dipaksa dengan menggunakan tang (forcep), dimana tekanan yang cukup kuat pada kepala bayi dapat mengakibatkan rusaknya jaringan syaraf otak 

3.      Pemakaian anestesi yang melebihi ketentuan, yang diberikan pada saat ibu dioperasi dapat mempengaruhi system persyarafan otak bayi sehingga otak mengalami kelainan struktur ataupun fungsinya

4.      Bayi lahir sebelum waktunya (premature), dimana secara organis tubuhnya belum matang sehingga fisiologisnya mengalami kelainan dan rentannya bayi dalam terkena infeksi atau penyakit yang dapat merusak system persyarafan pusat bayi

Kerusakan pada otak saat postnatal terjadi pada masa mulai bayi dilahirkan sampai anak berusia 5 tahun. Usia 5 tahun dijadikan patokan karena perkembangan otak dianggap telah selesai. Kerusakannya dapat terjadi disebabkan oleh:

1.      Kecelakaan yang dapat secara langsung merusak otak bayi, misalnya pukulan atau benturan pada kepala yang cukup keras

2.      Infeksi penyakit yang menyerang otak, misalnya terinfeksi penyakit meningitis, encephalitis, influenza yang akut

3.      Penyakit typoid atau diphteri yang memungkinkan dapat mengakibatkan  kekurangan oksigen (anoxia)

4.       Keracunan karbonmonoksida

5.      Tercekik

6.      Tumor otak

C.      Klasifikasi Cerebral Palsy

Klasifikasi cerebral palsy dapat dilihat dari jumlah anggota badan yang berkelainan dan letak kelainan di otak dan fungsi geraknya (motorik).

1.      Ditinjau dari jumlah anggota badan yang berkelainan

Jumlah anggota gerak manusia ada empat, yaitu dua buah kaki dan dua buah tangan

a)      Satu anggota gerak  (monoplegia) terjadi pada satu anggota gerak saja, misalnya salah satu tangan, salah satu kaki, tangan kanan atau kiri, kaki kanan atau kiri

b)       Dua anggota gerak:

-          diplegia, terjadi pada kedua tangan atau terjadi pada kedua kaki (disebut juga: paraplegia);

-           hemiplegia, kelumpuhan yang terjadi pada separuh anggota gerak secara vertical, misalnya satu tangan dan kaki pada sebelah kiri atau sebelah kanan

-           Tiga anggota gerak (triplegia), terjadi pada dua tangan dan satu kaki atau dua kaki dan satu tangan

-           Empat anggota gerak (tetraplegia/quadriplegia), terjadi pada keempat anggota gerak  

                                                

2.    Ditinjau dari letak kelainan di otak dan fungsi geraknya (motorik)  

Bila ditinjau dari letak kelainan di otak dan fungsi geraknya (motorik), anak cerebral palsy dibedakan atas:

a)      Spastik (spasticity), karakteristiknya adanya kekakuan, kejang  pada sebagian atau seluruh ototnya; kaku otot organ bicara seperti lidah, pita suara dan rahang bawah menyebabkan kelainan dalam bicara. Cerebral palsy spastic ini letak kelainannya terjadi di tractus pyramidalis (cerebral cortex).

b)      Dyskenisia, ditandai dengan tidak adanya kontrol dan koordinasi gerak dalam diri individu CP, terbagi lagi menjadi:  

c)      Athetosis, yaitu gerakan-gerakan yang tidak terkontrol (unvoluntary movement) yang terjadi sewaktu-waktu. Letak kelainannya terjadi di basal ganglion.

d)      Rigid, yaitu kekakuan pada seluruh anggota gerak, tangan dan kaki sulit dibengkokan dan hiperektensi pada leher dan punggung. Cerebral palsy rigid ini terjadi karena adanya pendarahan di dalam otak, adanya luka sistem ekstrapiramidalis atau extrapyramidalis system (sistem yang berbentuk piramid pada bagian luar dari otak).

e)      hipotonia/atonia, yaitu tidak adanya ketegangan otot, tidak mampu merespon rangsangan yang diberikan

f)        tremor, yaitu adanya getaran-getaran kecil (ritmis) yang terus menerus pada mata, tangan, atau pada kepala, letak kelainan terjadi di ganglia basal

g)      Ataxia, yaitu anak cerebal palsy yang mengalami gangguan keseimbangan, tidak adanya koordinasi dan hipotania. Letak kelainannya di otak kecil (cerebellum).

h)      Campuran, yaitu gangguan gerak campuran, misal: rigid dan spastic.

D.     Cerebral Palsy Spastic Diplegi

Secara umum, Cerebral Palsy yang dikenal sebagai gangguan yang berefek pada gerakan dan postur. Pada cerebral spastic otot-otot menjadi kaku dan canggung.
Tipe ini digolongkan berdasarkan bagian mana dari tubuh yang
terpengaruh. Spastic diplegic merupakan gangguan yang mengenai pada keempat ekstremitas tubuh (ekstremitas atas dan bawah) dengan tingkat spastic ekstremitas bawah lebih berat daripada ekstremitas atas. Cerebral palsy.

Definisi spastik menurut kamus kedokteran Dorlan (2005) adalah bersifat atau ditandai dengan spasme. Hipertonik, dengan demikian otot-otot kaku dan gerakan kaku.

Diplegi adalah paralisis yang menyertai kedua sisi tubuh, paralisis bilateral (Dorlan, 2005). Diplegia merupakan salah satu bentuk CP yang utamanya mengenai kedua belah kaki (Dorlan, 2005).

Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa CP Spastik Diplegia adalah suatu gangguan tumbuh kembang motorik anak yang disebabkan karena adanya kerusakan pada otak yang terjadi pada periode sebelum, selama dan sesudah kelahiran yang ditandai dengan kelemahan pada anggota gerak bawah yang lebih berat daripada anggota gerak atas, dengan karakteristik tonus postural otot yang tinggi terutama pada regio trunk bagian bawah menuju ekstremitas bawah. Pada CP spastik diplegia kadang-kadang disertai dengan retardasi mental, kejang dan gambaran ataksia.

E.      Patologi

Cp spastic diplegi dari beberapa literature diasumsikan oleh karena adanya haemorage dan periventricular leukomalacia pada area substantia alba yang merupakan area terbesar dari kortek motor. Periventricular leukomalacia adalah nekrosis dari substantia alba sekitar ventrikel akibat menurunnya kadar oksigen dan arus darah pada otak yang biasanya terjadi pada spastic diplegi. Periventricular leukomalacia sering terjadi bersamaan dengan lesi haemoragic dan potensi terjadi selama apnoe pada bayi premature. Baik periventricular leukomalacia maupun lesi haemoragic dapat menyebabkan spastic diplegi. Hal ini sekaligus menguatkan arti pathogenesis adalah kejadian kerusakan pada white matter.

F.       Anatomi Otak

Otak manusia adalah struktur pusat pengaturan yang memiliki volume sekitar 1.350cc dan terdiri atas 100 juta sel saraf atau neuron. Otak mengatur dan mengkordinir sebagian besar, gerakan, perilaku dan fungsi tubuh homeostasis seperti detak jantung, tekanan darah, keseimbangan cairan tubuh dan suhu tubuh. Otak manusia bertanggung jawab terhadap pengaturan seluruh badan dan pemikiran manusia. Oleh karena itu terdapat kaitan erat antara otak dan pemikiran. Otak dan sel saraf didalamnya dipercayai dapat memengaruhi kognisi manusia. Pengetahuan mengenai otak memengaruhi perkembangan psikologi kognitif. Otak juga bertanggung jawab atas fungsi seperti pengenalan, emosi. ingatan, pembelajaran motorik dan segala bentukpembelajaran lainnya.

Otak terbentuk dari dua jenis sel: glia dan neuron. Glia berfungsi untuk menunjang dan melindungi neuron, sedangkan neuron membawa informasi dalam bentuk pulsa listrik yang di kenal sebagai potensi aksi. Mereka berkomunikasi dengan neuron yang lain dan keseluruh tubuh dengan mengirimkan berbagai macam bahan kimia yang disebut neurotransmiter. Neurotransmiter ini dikirimkan pada celah yang dikenal sebagai sinapsis. Avertebrata seperti serangga mungkin mempunyai jutaan neuron pada otaknya, vertebrata besar bisa mempunyai hingga seratus miliar neuron.

            Otak terdiri atas beberapa bagian yaitu :

1.      Cerebrum (Otak Besar)

Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual. Kecerdasan intelektual atau IQ Anda juga ditentukan oleh kualitas bagian ini.

Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut masing-masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus Occipital dan Lobus Temporal.

·         Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum.

·         Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.

·         Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara.

·         Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata.

Apabila diuraikan lebih detail, setiap lobus masih bisa dibagi menjadi beberapa area yang punya fungsi masing-masing, seperti terlihat pada gambar di bawah ini.

Selain dibagi menjadi 4 lobus, cerebrum (otak besar) juga bisa dibagi menjadi dua belahan, yaitu belahan otak kanan dan belahan otak kiri. Kedua belahan itu terhubung oleh kabel-kabel saraf di bagian bawahnya. Secara umum, belahan otak kanan mengontrol sisi kiri tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh. Otak kanan terlibat dalam kreativitas dan kemampuan artistik. Sedangkan otak kiri untuk logika dan berpikir rasional. Mengenai fungsi Otak Kanan dan Otak Kiri sudah kami bahas pada halaman tersendiri. Anda bisa membacanya dengan  

2.      Cerebellum (Otak Kecil)

Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak Kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya.

Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju.

3.      Brainstem (Batang Otak)

Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya.

Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya. Oleh karena itu, batang otak sering juga disebut dengan otak reptil. Otak reptil mengatur “perasaan teritorial” sebagai insting primitif. Contohnya anda akan merasa tidak nyaman atau terancam ketika orang yang tidak Anda kenal terlalu dekat dengan anda.

Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu:

·         Mesencephalon atau Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan Otak Besar dan Otak Kecil. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.

·         Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol fungsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.

·         Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.

Catatan: Kelompok tertentu mengklaim bahwa Otak Tengah berhubungan dengan kemampuan supranatural seperti melihat dengan mata tertutup. Klaim ini ditentang oleh para ilmuwan dan para dokter saraf karena tidak terbukti dan tidak ada dasar ilmiahnya.

4.      Limbic System (Sistem Limbik)

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang.

Bagian terpenting dari Limbik Sistem adalah Hipotalamus yang salah satu fungsinya adalah bagian memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan mana yang tidak. Misalnya Anda lebih memperhatikan anak Anda sendiri dibanding dengan anak orang yang tidak Anda kenal. Mengapa? Karena Anda punya hubungan emosional yang kuat dengan anak Anda. Begitu juga, ketika Anda membenci seseorang, Anda malah sering memperhatikan atau mengingatkan. Hal ini terjadi karena Anda punya hubungan emosional dengan orang yang Anda benci.

Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang lazim disebut sebagai otak emosi atau tempat bersemayamnya rasa cinta dan kejujuran. Carl Gustav Jung  menyebutnya sebagai "Alam Bawah Sadar" atau ketidaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti menolong orang dan perilaku tulus lainnya. LeDoux mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua nafsu manusia, tempat bermuaranya cinta, penghargaan dan kejujuran.

G.     Karakteristik Cerebral Palsy

Karakteristik anak cerebral palsy secara umum sebagai berikut: 

1)      Motorik, mengalami gangguan dalam gerak, berpindah tempat, dan berjalan

2)      Sensoris, mengalami gangguan penyerta seperti penglihatan, pendengaran, kemampuan kesan gerak dan raba (taktil-kinestetik)

3)      Kecerdasan, berentang mulai paling dasar sampai gifted; 45% keterbelakangan mental, 35% normal dan di atas rata-rata, sisanya sedikit di bawah rata-rata

4)      Persepsi, mengalami gangguan dalam persepsi dimana tahapan persepsi: stimulus – indera – syaraf sensoris – otak (menerima, menafsirkan, menganalisis) – persepsi.  

5)      Kognisi, yaitu interaksi dinamis individu dengan lingkungan  melalui persepsi dengan menggunakan media sensoris (indera), dimana proses kognisi: memperoleh, menyimpan, menganalisis, dan mengaplikasikan yang telah diperoleh. Hal ini berhubungan dengan otak

6)      Berbicara, mengalami gangguan dalam berbicara dimana dalam berbicara berhubungan dengan otot-otot bicara, proses interaksi dengan lingkungan

7)      Simbolisasi, merupakan bentuk tertinggi dari kemampuan mental dan memerlukan konsentrasi secara abstrak, dimana ada proses menerima dan menyampaikan, hal ini berhubungan dengan sensoris penglihatan dan pendengaran

8)      Emosi dan penyesuaian sosial, dimana respon dan sikap masyarakat/lingkungan sekitar mempengaruhi pembentukan pribadi anak CP secara umum, dan khususnya yang berkaitan dengan konsep dirinya

H.     Tanda dan Gejala

Pada anak dengan CP spastik diplegi biasanya ditandai dengan kelemahan anggota gerak bawah. Adanya spastisitas pada tungkai bawah. Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi pada gerakan ekstrimas bawah serta gangguan pola jalan. Pada gangguan pola jalan terdapat ciri khas yaitu pola jalan menggunting (scissor gait) dengan fleksi hip dan knee,endorotasi dan adduksi hip,plantar fleksi dan inversi kaki.